2019年1月7日，河惠莞高速公路十三标段（东源县黄村镇辖区）工地发生了1起作业人员在拆卸桥梁贝雷架过程中高处坠落，致2人死亡的一般事故。按《生产安全事故统计管理办法》有关规定已纳入生产安全事故统计，现经调查认定本起事故为非生产安全事故（东府函〔2019〕39号《东源县人民政府关于同意河惠莞高速公路TJ13合同段“1•7”一般事故结案的批复》）。根据《广东省安全生产监督管理局生产安全事故统计核销管理办法》的规定，我局拟对该起事故进行统计核销，现予以公示。公示时间为2019年4月4日至2019年4月10日（7天）。公示期间，如对该起事故统计核销有异议或意见，请以书面或来电形式反馈至东源县应急管理局（联系人：包伟清，地址：东源县城东源大道中，电话：8832813，传真：8833337，邮箱：dyx8831599@163.com）。

附件：河惠莞高速公路TJ13合同段“1•7”一般事故调查报告

东源县应急管理局

　　                         2019年4月4日

附件：

河惠莞高速公路TJ13合同段“1•7”
一般事故调查报告

2019年1月7日，河惠莞高速公路十三标段（东源县黄村镇辖区）工地发生了1起作业人员在拆卸桥梁贝雷架过程中高处坠落，致2人死亡的一般事故。为切实做好事故调查处理工作，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，县政府批准成立了“河惠莞高速公路TJ13合同段‘1•7’一般事故调查组”(以下简称“调查组”)，调查组由县应急管理局局长林伟明同志任组长，成员从县府办、公安局、交通局、应急管理局和总工会抽调人员组成。同时，邀请县监委派员参加事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、问话取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质，提出了事故处理建议和防范整改措施。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况。河惠莞高速公路由广东省南粤交通河惠莞高速公路管理中心投资建设，项目工程第十三标段（TJ13合同段）由广东冠粤路桥有限公司承建施工，项目地址位于东源县叶潭镇、黄村镇辖区，该合同段全长约10.97KM，双向四车道沥青混凝土路面，有互通立交1处，特大桥1座，大中桥8座，项目投资约5.87亿元人民币，工程于2016年10月动工建设，目前处于工程收尾阶段。事故发生点位于沙坪特大桥15#墩，事发时，处于桥梁盖梁模板拆除阶段。

（二）事故单位情况。广东冠粤路桥有限公司（以下简称：冠粤公司），成立于1997年5月27日，注册资本人民币叁亿零壹佰万元，位于广州市天河区天润路461号八层802房，法定代表人周继求，公司主要从事公路工程、市政公用工程施工总承包、桥梁工程专业承包等。

2010年10月14日，取得国家住房和城乡建设部换发的施工资质证书，证书编号A1024044010101-6/2，主项资质等级：公路工程施工总承包壹级。2017年6月9日，取得广东省住房和城乡建设厅换发的安全生产许可证，编号：粤JZ安许证字〔2017〕011217延，许可范围：建筑施工，有效期2017年6月9日至2020年6月9日。

经调查，冠粤公司建立健全了本单位安全生产责任制，安全生产规章制度和操作规程能够确保有效实施，河惠莞TJ13合同段项目部设置了专门安全生产管理机构，并配备3名专职安全生产管理人员，安全生产管理台账较为完善。作业人员杨成彬、朱文兵入职前项目部有进行安全生产三级教育培训，拆除贝雷架作业前有对他们进行安全技术交底，并提供安全帽、安全带等作业用的劳动防护用品。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。2019年1月7日下午，河惠莞高速公路十三标段沙坪特大桥15#桥墩在进行盖梁贝雷架拆卸作业。下午4时40分许，冠粤公司施工队工人杨成彬、朱文兵在盖梁贝雷架上套钢丝绳作业时，由于临时固定贝雷架的拉力葫芦长轴突然断裂，随后齿轮套松脱，葫芦自锁系统失效，致使拉力葫芦失去稳固作用，造成贝雷架（自重约9吨，与地面垂直距离42米）发生倾斜坍塌，尚未离开贝雷架的工人杨成彬、朱文兵随之一起坠落。

（二）事故应急处置情况。

1.事故发生后，现场工人第一时间拨打120和110，项目部立即启动应急救援预案，相关负责人迅速赶到现场，指挥并参与救援。经赶到现场的120医生确认，杨成彬、朱文兵已当场死亡。

接到事故报告后，县委、县政府高度重视，要求有关职能部门迅速组织力量做好救援善后处置等工作，县应急管理局、县交通运输局、黄村镇人民政府等部门有关负责人先后赶赴现场开展事故处置工作。

2.应急处置评估意见。事故发生后，县、镇政府迅速组织应急处置，现场救援处置得当，救援行动开展有序，救援过程中未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。

（三）善后处置情况。事故发生后，广东冠粤路桥公司全力做好遇难者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳定事件，维护了社会稳定。黄村镇政府和有关部门积极组织企业与死者家属双方进行调解，双方已达成调解协议。遇难者杨成彬、朱文兵遗体于1月11日在东源县殡仪馆火化。

三、事故现场勘查和技术鉴定情况

事故发生后，经勘查：坠落的贝雷架位于地面公路及路边两侧，其架体存在不同程度的变形，拉力葫芦整体变形，部分部件破损断裂，链条仍然挂在架体上。由于该葫芦在事故中破损严重，其铭牌与厂家信息磨损消失，未能找到该葫芦生产厂家、载重、产品合格证明等相关信息。与贝雷架一起坠落的两名工人，其中一人摔至路边，双腿交叉趴于地面，耳朵及鼻子有流血痕迹，身上系有安全带，旁边有一顶摔破的安全帽；另一人也摔至路边，被一同坠落的贝雷架压住，仰躺于地面，鼻子有流血痕迹，身上系有安全带。

2019年3月18日，经华南理工大学鉴定：事故拉力葫芦长轴选材不当，未经锻造与热处理，轴肩过渡圆角取浅层存在组织疏松、空穴等缺陷，轴肩过渡圆角表面加工粗糙，应力集中突出，拉力葫芦在工作静载荷和周边动载荷的联合作用下长轴在轴肩过渡圆角处优先发生扭转断裂，手拉葫芦整体失效。

具体分析：事故拉力葫芦断裂长轴和断裂螺栓均为碳素结构钢，其中断裂长轴的材料化学成分与35号钢材料相符；断裂螺栓的化学成分与25Mn材料相符；拉力葫芦关键部件长轴未选择40Cr或45号钢，长轴选取材不当导致，拉力葫芦存在设计或制造方面缺陷。材料硬度检验结果表明，长轴的硬度属于原材料供货状态的水平，长轴在前述选材不当条件下，并未采用调质热处理工艺来改善其综合机械性能；长轴未经轴类零件通常采用的锻造加工工艺，长轴金相组织存在明显的带状组织，长轴的力学性能属于各向异性，长轴的强度、塑料和韧性低，其抵抗扭转的性能低下，不具备与拉力葫芦长轴性能要求相适应的综合力学性能。断口的宏观和微观观察与分析结果表明，拉力葫芦长轴发生了扭转断裂，裂纹源位于轴肩表面粗糙的过渡圆角处，该区域表面加工粗糙，浅层组织疏松，含空穴，该处存在较高水平的应力集中现象，属于长轴结构最为薄弱的部位；螺栓螺纹有明显滑丝，断口位于螺纹根部，属一次性剪切断裂，未见疲劳特征；24片手动链轮碎片的微观形貌观察发现手动链轮存在未融合铸造缺陷，故手动链轮发生了解体性碎裂。

四、事故人员伤亡和经济损失情况

（一）造成2人死亡。

1.杨成彬，男，汉族，1972年7月1日出生，湖南省娄底市人。

2.朱文兵，男，汉族，1966年5月11日出生，湖南省涟源市人。

（二）直接经济损失达288.6万元（含赔偿金）。

五、事故发生原因和性质

（一）事故原因。事故拉力葫芦存在选材不当缺陷，长轴突然断裂致使拉力葫芦失效，导致贝雷架失稳倾斜坍塌，尚在贝雷架作业人员随其坠落。

（二）事故性质。经调查认定，河惠莞高速公路TJ13合同段“1•7”一般事故是一起因机械构件质量问题引发的意外事故。

六、事故处理建议

建议县交通运输局对在建交通工程项目使用同类型的拉力葫芦进行全面排查和整改。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出的突出问题，提出以下建议：

（一）严格落实行业监管责任，督促相关企业落实主体责任。县交通运输局要把安全生产工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全。要严格落实“管行业必须管安全”的原则，加强辖区内工程项目的安全生产监督检查工作，督促施工单位依法落实企业安全生产主体责任，特别是要求工程建设、勘察设计、总承包、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规要求，严格落实施工安全监督制度。

（二）明确施工各方责任，切实提升项目工程安全管理水平。建设工程项目正处于施工旺季，随后，将进入竣工或紧张的收尾阶段，起重机械安拆作业频繁，各施工企业要切实加强建筑起重机械管理，重点检查施工现场所用的起重机械设备是否为正规厂家生产，是否具有生产(制造)许可证、产品合格证，起重机械设备使用前，是否经检测合格。监理、施工企业要通过检查，进一步完善起重机械设备各个环节的监督管理，切实提高起重机械设备的管理水平。