一 、就医凭证

　　（一）就医地域

　　1.本地就医。参保人在市内定点医疗机构就医，按规定享受医保待遇。医保定点医疗机构名单可进入“粤医保”微信小程序点击“定点医院”模块进行查询。

　　2.异地就医。参保人因在异地常驻工作、居住、生活等原因就医时，应当办理异地就医备案，经参保地经办机构审核后，选择已开通联网直接结算的医疗机构就医。因病情需要等原因需转外就医时，由就诊定点医疗机构办理转诊转院手续至异地定点医疗机构，即可在异地医疗机构通过直接结算享受医疗费用的报销。

　　参保人可以进入“粤医保”小程序点击“查看更多”、点击“异地定点医疗机构”查询省内、跨省异地联网定点医疗机构；跨省异地就医的也可通过“国家医保服务平台”APP 或“国家异地就医备案”微信小程序——“异地备案”模块——“异地联网定点医药机构查询”——“异地联网定点医药机构”查询跨省异地联网定点医疗机构。

　　（二）就诊类别

　　1.门诊、住院、生育

　　参保人在门诊就医时，可在市内定点医疗机构医保服务窗口或到参保地市、县政务服务中心，镇（街）综合服务中心（公共）医保经办窗口、“粤医保”小程序自行选定一家医疗机构作为当年度普通门诊定点医疗机构实行直接结算。

　　需要住院治疗的参保人，可以自主选择任一提供住院服务的定点医疗机构就医，无需办理定点手续，即可享受直接联网结算服务。

　　职工医保参保人在产检时，可在市内提供生育服务的定点医疗机构中选定产前检查的定点医疗机构。市外生育，可致电参保地经办机构进行产前检查登记，即可享受直接联网结算服务。生育或计划生育的，可以自主选择提供生育服务的定点医疗机构就医，无需办理定点手续，即可享受直接联网结算服务。

　　目前广东省参保人按规定办理异地就医备案后，在省内异地发生住院、普通门诊、生育医疗费用均可实现直接结算。

　　温馨提示：

　　参保人门诊选点时宜审慎选择定点医疗机构，避免后续门诊就医时无法享受医保待遇。参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选定定点医疗机构的，可向参保地医保经办机构申请办理变更手续。

　　2.门诊特定病种

　　（1）病种范围。全省统一的52个门特均已实现省内直接结算，其中高血压、糖尿病、恶性肿瘤（非放化疗）、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）、造血干细胞移植后排异治疗、慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）、肾脏移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗、肺脏移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、慢性乙型肝炎、强直性脊柱炎已实现跨省直接结算。（见附件1）

　　（2）待遇认定。

　　参保人罹患门特病种范围的疾病，申请门特病种待遇认定，可选择广东省内具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构办理。参保人跨省就医时需享受门特待遇的，需联系参保地医保经办机构将门特选点信息上传至医保信息系统。

　　参保人可在具备待遇认定资质的定点医疗机构就医时，向接诊医生申请门特病种待遇认定或续期。接诊医生确诊后填写《门诊特定病种待遇认定表》（附件2），经副主任以上医师对《门诊特定病种待遇认定表》复核后（科室无副主任及以上医师的，可以由其上级主管医师复核），送定点医疗机构医保业务管理部门进行审核确认。定点医疗机构医保业务管理部门审核确认《门诊特定病种待遇认定表》后，将符合规定的认定信息上传至医保信息系统备案。参保人员可要求定点医疗机构提供备案后的《门诊特定病种待遇认定表》纸质版，定点医疗机构应当予以提供。

　　（3）选点管理。已经确认门特病种的参保人，就医前需选定门特定点医疗机构，可以通过“粤医保”小程序办理选点申请或致电参保地经办机构办理选点申请。参保人在医疗机构办理门特待遇认定时，可同步办理选定该院就医手续《门诊特定病种定点医疗机构选定表》（见附件3）。

　　温馨提示：

　　（1）待遇享受有效期自认定信息上传至医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。

　　（2）参保人办理门特待遇认定后宜审慎选定就医定点医疗机构，并在后续就医时告知医生自己享有门特待遇，避免无法享受相应医保报销。选定的就诊医疗机构原则上一年内不变更，参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向参保地经办机构申请办理变更手续。

　　（三）结算方式

　　1.直接结算。参保人按规定选择可联网结算的医疗机构就医可享受直接结算服务。参保人可持医保电子凭证在已开通移动支付的定点医疗机构进行移动支付，或持其他实体的就医凭证在定点医疗机构人工收费窗口结算。

　　2.手工零星报销。参保人因医保信息系统异常或其他特殊情形，个人已垫付的应由医保基金支付的费用，可通过广东政务服务网、“粤医保”小程序申请手工报销预审核，也可直接到参保地医保经办机构或政务服务中心窗口提交手工零星报销材料。具体材料如下：有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡，医药机构收费票据，费用清单，病历资料。医保经办机构办理手工报销的时限为不超过30个工作日。

　　问题咨询：

　　参保人在就医报销过程中遇到问题，可先到定点医疗机构医保业务管理部门咨询反映。参保人确因医保信息系统异常等原因无法直接联网结算的，应记录系统报错的情况（可采用手机拍摄报错页面等方式），并提醒定点医疗机构医保业务管理部门向就医地医保经办机构反映并协同处理相关问题。

　　为减少参保人垫资负担，建议参保人在问题解决后优先返回医疗机构进行直接结算，个人已垫付的应由医保基金支付的费用，将从原渠道退回。

　　（一）异地就医备案人员类型

　　符合下列条件之一的参保人，可办理异地就医备案：

　　1.异地长期居住人员

　　包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在市外工作、居住、生活的人员。

　　2.临时外出就医人员

　　临时外出就医人员包括异地转诊人员、因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

　　3.除异地长期居住人员、异地转诊人员外，其他临时外出就医人员和异地生育就医人员免备案，并享受直接结算服务。

　　温馨提示：参保人跨省、省内跨市异地就医出院结算前补办异地就医备案的，可享受跨省、省内跨市异地就医直接结算服务。

　　（二）异地就医备案途径

　　可通过以下途径为自己或他人办理变更异地就医备案：

　　1.“国家医保服务平台”APP、国家异地就医备案小程序（仅限办理跨省异地就医备案）；

　　2.粤医保、粤省事小程序；

　　3.市县各医保经办机构窗口。

　　（三）异地就医备案所需材料

　　1.异地安置退休人员需提供以下材料：有效身份证件或医保。

　　电子凭证或社会保障卡；《广东省异地就医登记备案表》（以下简称备案表，附件4）；居民户口簿（户口簿首页和本人常住人口登记卡）或个人承诺书（见附件5）。

　　2.异地长期居住人员需提供以下材料：有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；备案表；居住证、居民户口簿（户口簿首页和本人常住人口登记卡）、房产证、就读证明任选其一，或个人承诺书。

　　3.常驻异地工作人员需提供以下材料：有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；备案表；参保地工作单位派出凭证、 异地工作劳动合同任选其一，或个人承诺书。

　　4.市内定点医疗机构由于条件限制，对参保人病情难以确诊和治疗的，应给予参保人办理异地转诊转院手续。

　　5.异地急诊抢救人员视同已备案。

　　（四）异地就医备案有效期

　　异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。

　　异地长期居住人员办理长期居住异地备案成功后，至少需要6个月才能变更或解除备案状态。

　　参保人跨省、省内异地就医出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用直接结算。出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按规定申请手工报销。

　　（一）待遇起止时间

　　1.职工医保

　　职工医保按月缴费，在职职工自缴费次月起享受待遇，停止缴费次月起停止待遇。

　　失业人员在领取失业保险金期间享受相应的职工医保待遇，自符合失业保险金领取条件的次月起享受待遇。

　　已连续参加我省基本医疗保险2年（含）及以上的职工医保参保人，中断缴费3个月内（含）参加职工医保的，可按规定办理职工医保补缴手续（含职工大额医疗费用补助保费），补缴后不设置待遇享受等待期，中断期间的待遇可按规定追溯享受；中断缴费时间超过3个月后参加职工医保的，设置3个月的待遇享受等待期（正常划拨个人账户）。

　　2.居民医保

　　居民医保按年缴费，连续参保的人员在居民医保集中征缴期内办理下一年度参保缴费手续后，从次年1月1日起享受待遇。

　　个人缴费部分由政府资助参保的困难人员、经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵等特殊群体，在当年医保年度内可以按规定中途参加居民医保，办理参保缴费手续。其中，新生儿监护人可凭新生儿出生医学证明，于新生儿出生半年内在统筹地区办理城乡居民基本医疗保险参保缴费，不受户籍地或者居住地限制，自出生之日起所发生的符合规定的医疗费用均纳入医保报销范围。

　　3.参保关系转移接续

　　职工医保参保人在省内转移接续的，参保人员在转出地最后一次缴费的次月，仍享受转出地的职工医保待遇。在转移接续前连续缴费未中断的，参保人员在转入地参加职工医保后，自缴费次月起享受转入地的职工医保待遇，确保待遇享受无缝衔接。

　　在转移接续前中断缴费3个月（含）以内的，参保人员可按规定办理中断缴费期间的职工医保费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受，但不得重复享受待遇。中断缴费3个月以上的，设置3个月的待遇享受等待期（正常划拨个人账户）。

　　参保人员已连续2年（含）以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系，中断缴费3个月（含）以内的，可按规定办理基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，设置3个月的待遇享受等待期（正常划拨个人账户）。

　　4.2025年1月1日起，按照《关于转发广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（河医保发〔2024〕91号）河源市实行基本医疗保险参保长效机制政策，具体如下：

　　（1）待遇等待期适用人群范围。自2025年1月1日起，除符合《河源市人民政府关于印发河源市基本医疗保险实施办法的通知》（河府〔2023〕43号）第九条规定中途参保的特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，按国家和省规定执行待遇等待期。

　　（2）新生儿的待遇等待期。自2025年1月1日起，新生儿出生6个月内参保的，其出生到参保前所发生的医疗费用给予支付；如果出生后两年再参保缴费，则需要有固定等待期3个月加变动等待期1个月，共4个月等待期。新生儿父母可通过缴费修复变动等待期，缴费后等待期减少到3个月。

　　（3）待遇等待期结束后待遇保障。参保人在待遇等待期内发生的医疗费用不享受医保待遇。如参保人在待遇等待期内入院且在待遇等待期结束后出院的，发生的医疗费用按照等待期、等待期结束分段享受医保待遇。

　　（4）变动等待期享受待遇。参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，但期间（缴费修复年度）的医疗费用报销不能追溯。

　　（二）医药价格

　　在广东省医保局门户网站（http://hsa.gd.gov.cn/），设有“口腔种植收费专项治理”和“医药价格信息查询”专区。参保人在“医药价格查询”板块：通过“药品价格查询”栏查询省内相关采购平台的挂网药品基本信息、平台价格信息、药品挂网类别、医保属性和采购的医疗机构等；通过“医疗服务价格项目查询”栏查询广东省医疗服务价格项目目录和各地医疗服务项目价格，公立医疗机构的基本医疗服务价格不高于所在地市政府指导价；通过“港澳药械通项目备案查询”栏查询已备案的“港澳药械通”项目和医用耗材。

　　（三）统筹基金与个人账户

　　职工医疗保险有医保统筹、个人账户相结合和单建统筹的两种保障模式。

　　统筹基金可用于支付参保人在定点医疗机构发生的，符合医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录（以下简称“三大目录”）支付范围的费用。上述目录可通过登录广东省医保局门户网站（http://hsa.gd.gov.cn/）搜索查询。

　　职工的个人账户可用于支付参保人本人及其近亲属以下就医费用：一是在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；二是在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；三是其他符合国家、省规定的费用。参保人在“粤医保”小程序绑定共济关系后，可在就医结算时打开医保电子凭证，自行选择使用本人或是家庭成员的个人账户余额。

　　（四）门特与住院起付标准、支付比例与最高支付限额               

　　参保人在定点医疗机构实际发生的“三大目录”支付范围内的医疗费用，需先自行承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按支付比例报销。

　　最高支付限额指参保人在一个年度内累计能从基本医保基金获得的最高报销金额。最高支付限额以外的医疗费用，参保人可以通过补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

　　参保人因病发生符合规定的住院医疗费用，对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，由个人、基本医疗保险基金按规定负担。

　　1.住院起付标准。基本医疗保险住院起付标准分别为市内一级及以下定点医疗机构300元、二级定点医疗机构500元、三级定点医疗机构700元，市外定点医疗机构1200元（不分医疗卫生机构级别）。起付线以下的医疗费用由参保人自负（住院费用未达到起付线的不纳入医保报销）。

　　2.住院支付比例。居民医保参保人因病住院发生符合规定的医疗费用，居民医保基金支付比例为：市内一级及以下定点医疗机构92%、二级定点医疗机构75%、三级定点医疗机构65%。

　　职工医保参保人因病住院发生符合规定的医疗费用，职工医保基金的支付比例为：市内一级及以下定点医疗机构92%、二级定点医疗机构85%、三级定点医疗机构80%。职工医保连续缴费不满6个月的，职工医保基金支付比例为65%。

　　跨省异地就医、省内跨市异地就医支付比例另行制定除急诊、抢救外，参保人在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。

　　3.急诊支付比例。参保人在定点医疗机构急诊抢救、留院观察后在同一医院直接转为住院的，其急诊抢救、留院观察期间发生的医疗费用，应纳入住院医疗费用报销。参保人在定点医疗机构急诊抢救、留院观察后，未转入住院的，其发生的急诊抢救、留院观察医疗费用报销不设起付线，医保基金支付比例按相同级别医疗机构住院比例报销。

　　4.门特支付比例。门特费用报销不设起付线。以下13个病种政策范围内支付比例，按照参保人参保险种分别参照职工医保、居民医保就诊医院住院标准执行：（1）精神分裂症；（2）分裂情感性障碍；（3）持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；（4）双相（情感）障碍；（5）癫痫所致精神障碍；（6）精神发育迟滞伴发精神障碍；（7）慢性肾功能不全（血透治疗）；（8）慢性肾功能不全（腹透治疗）；（9）恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）；（10）恶性肿瘤（放疗）；（11）耐多药肺结核（报销比例低于70%的，按70%执行）；（12）慢性乙型肝炎（报销比例低于70%的，按70%执行）；（13）丙型肝炎（HCVRNA阳性）（报销比例低于70%的，按70%执行）。其他病种政策范围内支付比例，在职职工医保、居民医保参保人支付比例均为70%，退休职工73%；临时外出未选点的，职工医保、居民医保参保人支付比例均为60%。

　　5.最高支付限额。居民医保参保人因病发生符合规定的医疗费用，居民医保基金在一个年度内的最高支付限额为25万元（含市内外住院、门诊特定病种、急诊抢救和留院观察等）。

　　职工医保参保人因病发生符合规定的医疗费用，职工医保基金在一个年度内的最高支付限额为45万元（含市内外住院、门诊特定病种、急诊抢救和留院观察等）。

　　（五）普通门诊支付比例与最高支付限额

　　1.居民医保普通门诊统筹不设起付标准。参保人在市内定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用（含门诊诊查费），选定一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，因病情需要按规定转诊到二级定点医疗机构支付比例为55%，转诊到三级定点医疗机构支付比例为50%，由转出门诊定点医疗机构负责报销；参保人自行到二级以上（含二级）医院就诊的，普通门诊统筹基金不予支付。

　　一级及以下定点医疗机构单次支付限额为35元/次，二级定点医疗机构单次支付限额为30元/次，三级定点医疗机构单次支付限额为20元/次。

　　居民医保年度最高支付限额为350元/人·年（中途选点的参保人年度支付限额按月折算）。年度最高支付限额不纳入参保人基本医疗保险年度最高支付限额。

　　2.职工医保普通门诊统筹不设起付标准在职职工在市内发生的政策范围内医疗费用（含一般诊疗费及门诊诊查费），选定一级及以下定点医疗机构支付比例为70%，选定二级定点医疗机构为60%，选定三级定点医疗机构为55%；退休人员在选定一级及以下定点医疗机构支付比例为75%，选定二级定点医疗机构为65%，选定三级定点医疗机构为60%。

　　一级及以下定点医疗机构单次支付限额为60元/次，二级定点医疗机构单次支付限额为120元/次，三级定点医疗机构单次支付限额为150元/次。

　　（六）生育待遇

　　职工医保产前检查：符合国家和省规定的产前检查补助标准为1000元。

　　职工医保计划生育医疗费用：放置、取出宫内节育器150元；输卵管结扎术500元、输精管结扎术200元、输卵管复通术3000元、输精管复通术2000元；人工流产400元；引产术800元。

　　我市参保人市外发生的生育医疗费用按照原定额标准执行，由个人、基本医疗保险基金按规定负担，具体标准如下：

　　1.职工医保报销标准为：分娩住院：妊娠28周（含28周）以上分娩或者妊娠不满28周流产儿成活的，补助标准为顺产2200元、难产（吸引产、钳产、臀位产）3000元、剖宫产（含多胞胎）5000元。

　　2.居民医保报销标准为：自然分娩补助1500元；剖宫产补助3000元。

　　3.除职工医保产前检查、计划生育医疗费用实行定额支付外，我市参保职工和参保居民发生的生育医疗费用及相关合并症、并发症医疗费用（含计划生育合并症、并发症），在市内发生的生育医疗费用及市外发生的生育医疗费用并发症，对于起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，由个人、基本医疗保险、大病保险、职工大额医疗费用补助和医疗救助基金按规定负担。

　　居民医保基金支付比例为：市内一级及以下医疗卫生机构92%、二级医疗卫生机构80%、三级医疗卫生机构70%。

　　职工医保基金的支付比例为：市内一级及以下医疗卫生机构92%、二级医疗卫生机构90%、三级医疗卫生机构85%。

　　居民医保基金支付比例为：市外一级及以下医疗卫生机构82%、二级医疗卫生机构70%、三级医疗卫生机构60%。

　　职工医保基金的支付比例为：市外一级及以下医疗卫生机构87%、二级医疗卫生机构85%、三级医疗卫生机构80%。

　　（七）异地就医待遇

　　参加我市职工医保、居民医保的参保人，已办理异地长期居住人员备案的，可在备案地和参保地双向享受医保待遇及直接结算服务。异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医的，参加职工医保的参保人支付比例按参保地相同级别医疗机构降低5%，参加居民医保的参保人支付比例按参保地相同级别医疗机构降低10%。

　　1.办理异地长期居住人员备案：

　　居民医保基金支付比例为：市外一级及以下医疗卫生机构92%、二级医疗卫生机构75%、三级医疗卫生机构65%。

　　职工医保基金的支付比例为：市外一级及以下医疗卫生机构92%、二级医疗卫生机构85%、三级医疗卫生机构80%。职工医保连续缴费不满6个月的，职工医保基金支付比例为65%。

　　2.办理异地长期居住人员备案有效期内回参保地就医：

　　居民医保基金支付比例为：市内一级及以下定点医疗机构82%、二级定点医疗机构65%、三级定点医疗机构55%。

　　职工医保基金的支付比例为：市内一级及以下定点医疗机构82%、二级定点医疗机构80%、三级定点医疗机构75%。

　　3.办理转诊转院：居民医保基金支付比例为:市外一级及以下定点医疗机构82%、二级定点医疗机构65%、三级定点医疗机构55%。

　　职工医保基金的支付比例为：市外一级及以下定点医疗机构87%、二级定点医疗机构80%、三级定点医疗机构75%。

　　4.临时异地就医：居民医保基金支付比例为市外一级及以下定点医疗机构72%、二级定点医疗机构55%、三级定点医疗机构45%。

　　职工医保基金的支付比例为：市外一级及以下定点医疗机构77%、二级定点医疗机构70%、三级定点医疗机构65%。

　　5.参保人因门特异地就医时，就医地有相应门特病种及限定支付范围的，执行就医地规定；没有相应门特病种的，定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。一个自然年度内，参保人患两种及以上不同类别门特病种的，其年度内限额标准以最高的一种确定核报，其中每种门特病种核报费用不超过本类病种的年度限额。一个自然年度内，参保人患两种及以上二类门特病种的，其年度内限额标准分别按照该病种年度限额标准享受门特待遇。参保人在门特有效期内发生的门特医疗费用由统筹基金按规定支付，并纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算。

　　6.已办理异地就医备案的职工医保、居民医保参保人，异地安置退休人员、常驻异地工作人员等办理异地就医备案手续后，其发生的政策范围内医疗费用按照市内相关规定执行，包括报销比例、单次限额和年度限额等（年度最高支付限额市内、市外累计计算）。

　　7.符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入跨省、省内跨市异地就医直接结算范围。参保人填写《外伤无第三方责任承诺书》（见附件6）后，定点医疗机构结合接诊及参保人病情等实际情况，为参保人办理异地就医直接结算。

　　（八）医疗救助待遇

　　医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目参照国家和省关于基本医保支付范围相关规定执行。

　　特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例予以救助，最低生活保障对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口按80%的比例予以救助，最低生活保障边缘家庭成员、支出型医疗救助对象按70%的比例予以救助。

　　特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口不设年度救助起付标准。最低生活保障边缘家庭成员年度救助起付标准按我市上上年度居民年人均可支配收入的10%确定。支出型医疗救助对象年度救助起付标准按我市上上年度居民年人均可支配收入的25%确定2025年，最低生活保障边缘家庭成员、支出型医疗救助对象年度救助起付标准，按照我市2023年度居民年人均可支配收入分别确定为2756.4元、6891元。今后医疗救助年度起付标准按全市统计数据由市医疗保障局公布。

　　支出型医疗救助对象资格认定之日前12个月，其医疗救助起付标准以申请当年的标准计算。

　　异地参保的收入型医疗救助对象发生的医疗费用，由资格认定地按照其对应类别的比例给予救助：

　　特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童不设年度救助限额，其他医疗救助对象年度救助限额为10万元（含倾斜救助）。支出型医疗救助对象跨年度救助限额为10万元（含倾斜救助），收入型医疗救助年度的起止时间与救助对象参加医疗保险年度保持一致。

　　对规范转诊且在省域内就医（含普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用）的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、职工大额医疗费用补助、医疗救助综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的（可累计多次就医支出，下同），给予倾斜救助。

　　1.特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童不设年度救助起付标准，救助比例为100%。

　　2.最低生活保障对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，倾斜救助起付标准累计3000元，累计起付标准（含3000元）以上至1万元以下的医疗费用，救助比例为50%；1万元（含1万元）以上至3万元以下的医疗费用，救助比例为60%；3万元（含3万元）以上的医疗费用，救助比例为70%。

　　3.最低生活保障边缘家庭成员，倾斜救助起付标准累计5000元，累计起付标准（含5000元）以上至1万元以下的医疗费用救助比例为50%；1万元（含1万元）以上至2万元以下的医疗费用，救助比例为55%；2万元（含2万元）以上的医疗费用，救助比例为60%。

　　4.支出型救助对象，倾斜救助起付标准累计10000元，累计起付标准（含10000元）以上至2万元以下的医疗费用，救助比例为50%；2万元（含2万元）以上至3万元以下的医疗费用，救助比例为55%；3万元（含3万元）以上的医疗费用，救助比例为60%。

　　（九）职工医保大额医疗费用补助、职工医保居民医保大病保险待遇

　　1.职工医保大额医疗费用补助参保职工（连续缴费满6个月以上，含6个月）当年每次发生的，符合分级转诊规定、办理异地就医转诊和“医保药品、诊疗项目和医用耗材目录”的合规住院、门诊特定病种费用（含起付线个人自付），经基本医疗保险或基本医疗保险和大病保险报销后，医保政策范围内支付比例不足76%的，不足部分由职工大额医疗费用补助基金支付；超过基本医疗保险或基本医疗保险和大病保险最高支付限额的部分，由职工大额医疗费用补助基金支付76%。职工大额医疗费用补助基金在一个年度内最高支付限额为57万元。

　　2.职工医保居民医保大病保险支付范围。居民医保、职工医保参保人发生的符合基本医保规定的当年累计住院医疗费用和门诊特定病种项目费用总额，经基本医疗保险报销后，超过大病保险起付标准以上的个人自付部分（不包括住院起付线），纳入大病保险支付范围。

　　3.起付标准。

　　一年度内参保人只承担一个大病起付标准；参加城乡居民、城镇职工医保的一般人群，大病保险起付标准为市统计局公布的上上年度我市城乡居民人均可支配收入数的一半；参加城乡居民医保的脱贫人口和最低生活保障对象，参加城镇职工医保的困难职工，大病保险起付标准为一般人群的30%；参加城乡居民医保的特困供养人员、孤儿，大病保险起付标准为一般人群的20%。

　　4.报销比例。

　　参加城乡居民、城镇职工医保的一般人群：起付标准以上至5万元（含5万元）部分，报销比例为60%；超过5万元小于10万元部分（含10万元），报销比例为65%；10万元以上部分报销比例为75%。

　　参加城乡居民医保的脱贫人口和最低生活保障对象，参加城镇职工医保的困难职工：起付标准以上至5万元（含5万元）部分，报销比例为75%；超过5万元小于10万元部分（含10万元），报销比例为80%；10万元以上部分报销比例为85%。

　　参加城乡居民医保的特困供养人员、孤儿：起付标准以上至5万元（含5万元）部分，报销比例为85%；超过5万元小于10万元部分（含10万元），报销比例为90%；10万元以上部分报销比例为95%。

　　5.年度最高支付限额。

　　一般人群大病保险年度最高限额为上上年度我市城镇居民年人均可支配收入标准的6倍。参加城乡居民医保的脱贫人口、最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿，参加城镇职工医保的困难职工等不设年度最高支付限额。

　　（十）不予支付范围

　　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　1. 应当从工伤保险基金中支付的。

　　2. 应当由第三人负担的。

　　3. 应当由公共卫生负担的。

　　4. 在境外就医的。

　　5. 体育健身、养生保健消费、健康体检。

　　6. 国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇到经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

　　（十一）出入院标准

　　参保人不得要求医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准后故意延长住院时间。医疗机构不得要求不符合出院标准的参保人出院、转院或自费住院。医保部门没有单次住院15天的限制，医疗机构不得强制要求住院满15天且不符合出院标准的参保人员出院、转院或自费住院。

　　（十二）违规情形

　　参保人所在单位或本人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保待遇的，由参保地医保经办机构可按规定责令退回骗取的医保基金；构成违法或犯罪的，依法移交相关部门追究行政或刑事责任。