2023年，东源县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神和习近平法治思想，深入贯彻落实党的二十大关于法治建设重大部署，全面落实《东源县2023年法治政府建设工作要点》和《东源县2023年全面依法治县工作要点》要求，结合我局实际，加强法治队伍建设，加大宣传执法力度，努力提升依法行政水平，扎实推进法治政府建设各项工作。现将有关情况报告如下：

　　一、深入学习贯彻落实习近平总书记重要讲话重要指示精神和党的二十大关于法治建设重大部署

　　县医保局深入学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，通过会议传达、集中学习研讨的形式组织学习习近平总书记在党的二十届一中全会上的重要讲话精神、习近平总书记在广东考察时发表的重要讲话和重要指示批示精神、习近平总书记在主持召开中央国家安全委员会第一次会议时的重要讲话精神等。局党组把学习宣传贯彻党的二十大精神作为首要政治任务和头等大事，把党的二十大关于法治建设重要内容列入了党组理论学习中心组学习内容。坚决落实党的二十大关于“全面依法治国”的重大部署，深入推进更高水平的医保法治体系建设，全面推进严格规范公正文明执法，不断提高依法行政的能力和水平，发挥法治体系建设固根本、稳预期、利长远的重要作用，推动医保事业高质量发展。

　　二、深入学习宣传贯彻习近平法治思想，积极贯彻落实省委“1310”具体部署和市委八届六次全会部署

　　县医保局把深入学习宣传贯彻习近平法治思想作为重要政治任务，积极开展习近平法治思想宣传教育，强化学习的系统性和全面性。利用局党组会议、党组理论学习中心组学习会议和专题学习会议等形式，深入学习《法治政府建设实施纲要（2021－2025年）》《关于进一步加强市县法治建设的意见》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国立法法》等，引导全体党员、干部职工深刻领会习近平法治思想的重大意义、精神实质、实践要求，将习近平法治思想作为法治医保建设的思想旗帜。积极贯彻落实省委“1310”具体部署和市委八届六次全会具体部署，大力推进城乡居民医保参保扩面，基本医疗保险参保率稳定在95%以上，进一步提高城乡居民基本医疗保险保障水平，城乡居民医保财政补助标准从每人每年610元提高到640元，持续优化医保经办服务，强化医保基金监管效能，深化医疗保障制度改革，切实为群众提供高标准的医疗保障服务，助力推动法治河源、法治东源建设。

　　三、履行推进法治建设第一责任人职责，推动法治建设决策部署落地落实

　　县医保局始终明确党政主要负责人是推进法治建设第一责任人的职责，充分发挥党政主要负责人的带头引领作用，认真贯彻落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，严格执行县委、县政府关于法治政府建设的各项决策部署，牢固树立法治观念，主要负责人带头尊法学法守法用法，坚持理论学习中心组学法、学医保政策制度，将习近平法治思想、宪法、重要法律法规和党内法规纳入重点学习内容，切实提高领导干部运用法治思维和法治方式的能力，真正做到对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，有效履行了法治政府建设第一责任人职责。

　　四、2023年度推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）依法全面履行政府职能，不断深入推进法治政府建设

　　1.推进医保“放管服”改革。一是全面落实医疗保障经办政务服务事项清单制度。建立医疗保障经办全覆盖体制机制，通过直接经办和代办帮办的方式，将城乡居民医疗保险参保登记、参保信息变更、个人参保缴费查询、城乡居民医疗保险手工零星报销、医疗救助等经办服务延伸至村（居）一级，打通医疗保障经办服务的堵点。二是持续扩大定点医药机构覆盖范围。按照“应纳尽纳”原则，将自愿申请并符合条件的定点医药机构纳入定点医药机构管理范围，为参保群众就医购药提供更多选择、更多便利。三是加快推进医保业务网上办。全面推广运用粤省事、粤医保等平台，方便群众线上办理医保业务和查询医保信息等，推进数字政府建设。

　　2.全面落实我县医疗保障政策和待遇保障工作。一是持续做好我县特殊人群资助参保工作，确保特殊人群均享有基本医疗保障。二是持续发挥医疗救助民生兜底作用，调整医疗救助待遇人群享受范围，将农村纳入监测的易致贫返贫人口纳入医疗救助。三是持续做好新冠感染疫情防控医疗保障工作。依法全面落实“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策, 全力支持我县疫情防控平稳转段。

　　（二）持续筑牢基金安全防线，不断推进严格规范公正文明执法

　　1.加强行政执法队伍建设。一是严格行政执法人员持证上岗和资格管理。组织我局未取得执法资格的人员报名参加综合法律知识网上考试，参加考试人员全部考试合格并取得执法证。二是提高执法人员依法行政水平。召开2023年医保基金监管工作会议，组织开展医保基金监管队伍业务培训，组织全体在职在编干部职工参加国家工作人员年度学法考试，考试优秀率达100%。

　　2.大力开展行政执法工作。一是依法开展打击欺诈骗保全覆盖专项治理。按照省、市统一部署，聚焦精神类疾病诊疗、生育津贴、医疗救助、外伤病人等重点领域，开展一系列打击欺诈骗保专项整治。面向定点医药机构开展打击欺诈骗保全覆盖专项检查，依法对具有违规使用医保基金行为的当事人进行立案查处。二是大力推进医疗保障基金智能监控系统的应用，加强我县医保基金智能审核和监控工作，进一步织密织紧基金监管防线。三是创新行政执法方式，积极运用“粤执法”平台进行线上办案，严格规范日常检查行为。

　　（三）创新形式打造医保普法矩阵，不断提升法治思维和依法行政能力

　　1.加大普法宣传力度。一是开展2023年医保基金监管集中宣传月活动，县医保局工作人员到船塘镇摆摊设点，向居民讲解医保政策常识，宣传欺诈骗保行为对医保基金安全和对广大参保群众利益的危害，号召群众自觉抵制和举报身边的欺诈骗保行为。二是开展“送医保政策法规”进社区法治宣传教育活动。县医保局工作人员到安华居开展普法宣传教育活动，将法律知识及医保相关政策送到了群众身边，进一步增强社会各界对医保政策法规的知晓度，弘扬了法治精神，传播了法治理念。三是深入宣传党内法规。组织领导干部集中学习党内法规，召开党章党规党纪专题学习会议。加强干部职工法治教育，召开《信访工作条例》专题学习会议。

　　2.健全社会宣传监督力量。县医保局聘请县医保基金社会监督员6名、公益宣传员6名，健全社会宣传监督体系，充分发挥社会监督作用，完善了法治宣传的覆盖面，实现了政府监管与社会监督的良性互动、共同发力。

　　（四）依法有效化解社会矛盾纠纷，促进社会公平正义

　　1.加大医疗保障领域监督执法力度。一是全面开展“两类机构”自查自纠，指导辖区内“两类机构”对照自查自纠问题清单完成自查自纠工作。二是常态化开展“两定机构”监督检查，实现辖区内定点医药机构监督检查全覆盖，截至今日，行政处罚违规使用医保基金案件2宗，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，防范医疗保障领域矛盾风险。

　　2.着力化解医疗保障领域矛盾纠纷。2023年，县医保局受理了关于医保个人账户资金转移问题、生育津贴办理问题的信访事项，县医保局紧紧根据现有法律法规，召开专题会议进行研究，积极与信访人沟通解释，成功解决信访人的诉求，切实擦亮法治底色，维护社会公平正义与和谐安定。

　　五、2023年度推进法治政府建设存在的不足和原因

　　（一）执法队伍力量不够强。一是执法队伍结构有待转变。全局有些工作人员暂无执法证、执法经验，执法人员中具有法律和医学相关专业背景的较少，对法律、法规的学习掌握与实际应用还存在差距。二是执法条件配备不足。没有配备执法工作所需的执法车辆，没有统一执法制式服装和标志。

　　（二）依法行政能力有所欠缺。一是行政检查工作的方式方法与欺诈骗保新问题新形势不相适应。随着打击欺诈骗保工作的开展趋向深入，定点医药机构违规使用医保基金的手段也层出不穷，给执法工作带来了新的挑战，对执法人员专业性提出了更高的要求，当前以人工检查辨别、以事后追责为主的监管方式难以全面、准确地打击欺诈骗保行为。二是医疗保障治理体系和治理能力现代化水平不高，现有的两定机构数量较大，特别是定点药店数量每年增长较快，客观上增加了监管压力。三是推进依法行政工作的精细化、规范化方面还有一定欠缺，执法文书材料不够严谨完善，在强化证据意识、完善执法流程等方面仍有提升空间。

　　（三）法治医保建设成效不够明显。一是普法宣传不够深入。开展全民普法宣传的数量较少，覆盖人群不够全面，宣传方式较为单一，主要以分发宣传手册、微信群宣传等形式为主，宣传方法不够新颖、宣传氛围不够浓厚、宣传效果不够显著。二是社会参与度较低。虽然畅通了打击欺诈骗保举报投诉渠道、推行了举报奖励制度，但社会各界对医保法律法规理解还不够深入，共同参与医保基金监管的热情不高，还未真正形成社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

　　六、下一年度推进法治政府建设的主要安排

　　（一）进一步履行政府职能。对标对表国家医疗保障制度改革新目标新要求，结合本县实际贯彻落实，不断优化办事流程，大力推行医保服务“网上约”“掌上办”，深入推进医保领域“放管服”改革。持续深化DIP医保支付方式改革，完善“双通道”管理机制，加快健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，不断推进“法治医保”建设取得新成效。

　　（二）进一步提升依法行政能力。增强行政执法信息化水平，提高“粤执法”平台使用率，加强行政执法全过程监督，不断提高执法效率和行政执法规范化水平。加快推进医保基金智能审核和监控系统落地应用，完善事前提醒、事中审核、事后监管的全环节监管，提高医保审核监控能力和基金监管效率。

　　（三）进一步加强法治工作队伍建设。继续深入学习贯彻习近平法治思想和中央全面依法治国决策部署，持续提升运用法治思维和法治方式推动医保系统法治政府建设、增强依法行政的自信，不断增强行政执法人员严格规范公正文明执法的政治自觉、思想自觉和行动自觉，切实将贯彻落实习近平法治思想贯穿行政执法全过程。

　　（四）进一步深化法治宣传教育。坚持“谁执法谁普法”责任制，创新普法方式方法和载体，动员医保经办机构、定点医药机构等广泛开展线上线下普法活动，多渠道、多途径广泛开展形式多样的法治宣传活动，深入开展医保基金监管集中宣传月、“八五”普法、宪法宣传周等普法宣传教育活动，努力增强干部和群众法治意识和守法用法能力，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

　　七、其他需要报告的情况

　　无其他需要报告的情况。